Wenn die Betten voll sind – wer wird behandelt?

Auf dem 127. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin stellte Prof. Dr. Christian Schulze von der Friedrich-Schiller-Universität Jena "Modelle von Triage bei hohem Patientenzustrom" vor.

Große Erfolge in der gemeinsamen Bekämpfung der Pandemie

Auf dem 127. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin stellte Prof. Dr. Christian Schulze von der Friedrich-Schiller-Universität Jena "Modelle von Triage bei hohem Patientenzustrom" vor.

Seinen Vortrag begann der erfahrene Kardiologe mit der Bemerkung, die COVID-19-Pandemie sei nicht nur eine große Herausforderung, sondern auch eine Bestätigung der modernen Medizin. "Wir können Informationen innerhalb kürzester Zeit teilen, wie das vor 50 Jahren nicht möglich gewesen wäre. Und es gibt große Erfolge in der gemeinsamen Bekämpfung der Pandemie."

Als Leiter einer universitären kardiologischen Abteilung habe es ihn besonders interessiert, dass die COVID-19-Infektion schon sehr frühzeitig nicht nur als Infektion der Lunge gesehen wurde, sondern auch über generalisierte Infektionsmechanismen die peripheren Organe inklusive des Herz-Kreislaufsystems beeinträchtigt.

Nach diesen einleitenden Feststellungen kam der Referent zum viel diskutierten Thema der Triage. "Sie ist letztendlich nichts anderes als die Einschätzung der Behandlungsdringlichkeit innerhalb weniger Minuten anhand von Vitalzeichen und Symptomen," so der Kardiologe. Zu unterschieden ist die "harte Triage" von der "weichen Triage". Erstere "ist eigentlich nur bekannt aus Kriegszeiten". Dabei sind Versorgungsmechanismen nur noch möglich, wenn PatientInnen entsprechend kategorisiert werden. Die "weiche Triage" wird derzeit seit einem Jahr praktiziert. Sie ermöglicht eine suboptimale Versorgung durch Verlegen oder Verschieben. Gerade im kardiovaskulären Bereich sind viele elektive Prozeduren abgesagt worden.

Welche Triage-Kriterien gelten?

Nach dem etablierten Manchester-Triagesystem sind in der Ersteinschätzung folgende Kategorien relevant:

Danach wird die Wartezeit bis zur Behandlung kategorisiert.

Nicht relevant sind folgende Faktoren

Demgegenüber steht der Emergency Severity Index

Hierbei handelt es sich um dasselbe System mit einigen Abwandlungen. Die Notwendigkeit der Behandlung wird danach eingeteilt, ob es sich um HochrisikopatientInnen handelt und wie viele Ressourcen für ihre Behandlung notwendig sind. Hinzu kommt die Abschätzung prognostischer Faktoren, also der Vital Parameter.

"Das System ist am Anschlag."

Der Referent richtete weiter den Blick auf die aktuelle Situation: Zum Zeitpunkt der Session sind 4.679 PatientInnen auf den Intensivstationen. 88% der rund 21.000 Betten sind belegt, rund 3.000 Betten für intensivpflichtige Krankheitsbilder frei. Das System sei am Anschlag, resümierte Prof. Schulze. Ein Grund, Erfahrungen aus Bergamo 2020 zu betrachten. Dort wurden klinische Faktoren und das Alter bei der Triage herangezogen. Der Grundsatz war, nicht besonders viele Menschen zu retten, sondern möglichst viele Lebensjahre. In Deutschland haben wir das im Sinne des Grundgesetzes anders umgesetzt. "Wir verfolgen Priorisierungen nicht in der Absicht, Menschenleben zu bewerten, sondern so, dass begrenzte Ressourcen möglichst vielen Patienten zugutekommen." Es geht im Wesentlichen um die Behandlung nach Erfolgsaussicht. Bei geringen Überlebenschancen wird intensivmedizinisch nicht versorgt.

Ein Positionspapier der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften hat dies alles pragmatisch formuliert. Faktoren zur Entscheidung sind demnach die Schwere der Gesamterkrankungen. COVID-19 wird nicht extra hervorgehoben.

Die PatientInnen werden im Mehr-Augen-Prinzip durch das Triage-Team evaluiert. Die Zustimmung von PatientInnen oder ihren Vertretenden wird eingeholt. Und dann wird die Behandlungspriorität festgelegt. Komorbiditäten sind oft schwer abschätzbar. Und hier kann es mitunter zu einer Grauzone kommen. "Es kann sein, dass der Patient mit Adipositas und einer schweren Nierenerkrankung und auch bei Herzinsuffizienz durchaus eine bessere Prognose hat als ein Patient, der keine Komorbiditäten hat." Eine kontinuierliche Re-Evaluation wird festgelegt.

Auswirkung auf PatientInnen im kardiovaskulären Bereich

Frühe Daten aus Homburg an der Saar zeigen unmittelbar nach dem ersten Shutdown eine fast 70-prozentige Reduktion der Patientenzahl im kardiovaskulären Bereich. Die Vorstellung in den Notaufnahmen ging zurück. Doch die Interaktion von Notfallärzten im prähospitalen Bereich, den Notaufnahmen und den versorgenden Kliniken funktionierte weiter sehr gut.

Die Regel ist: Vom Symptomeintritt bis zu einer Revaskularisierungsmaßnahme sollen weniger als 120 Minuten vergehen. Im Krankenhaus selbst sollte es weniger als 60 Minuten Zeitverzögerung geben. In der Pandemiesituation sind diese Ziele zum Teil nicht mehr umsetzbar. Aufgrund der Schutzmechanismen für das Personal und der allgemeinen Situation ergibt sich eine Verringerung der standardisierten Versorgungsqualität. Bei Patienten mit einem sehr hohen Risiko ist aber nach wie vor zu empfehlen, diese unmittelbar im Herzkathederlabor vorzustellen. "Aufgrund der limitierten Anzahl von Intensivbetten sind wir oft nicht mehr in der Lage, unsere normalen Zuweiserstrukturen aufrecht zu erhalten, sodass wir längere Verzögerungen akzeptieren müssen." Zum Teil werden PatientInnen in andere Kliniken verbracht, die noch Kapazitäten haben. "In Jena hatten wir 10 Prozent weniger Infarkte als im Vorjahr," berichtete Prof. Schulze. Selbstvorstellungen in der Notaufnahme waren deutlich reduziert. Die Schweregrade, z. B. der kardiogene Schock, waren deutlich reduziert. Die reduzierten Kontakte im Hausarztbereich waren klar nachweisbar. Dennoch wurden die leitliniengerechten Behandlungszeiten im Krankenhaus insgesamt auf einem hohen Niveau gehalten. Und das Beste zuletzt: "Es gab keinen Anstieg der Infarkt-Mortalität in Jena wie auch in ganz Deutschland."

Zusammenfassung:

Quelle: DEGIM Kongress, 18.4.2021, "COVID-19 – Versorgungsaspekte"

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