Herr Weber, 44 Jahre, stellt sich kurz nach akut einsetzenden Penisschmerzen beim Geschlechtsverkehr in der Notaufnahme vor. Er ist sichtlich beunruhigt und überzeugt, sich „etwas gebrochen“ zu haben. Er berichtet, ein Knacken gehört oder gespürt zu haben. Auf genaueres Nachfragen zeigt sich allerdings, dass es sich eher um eine nachträglich rekonstruierte, unsichere Erinnerung handelt als um ein klar wahrgenommenes Ereignis. Eine plötzliche Detumeszenz verneint er; den Geschlechtsverkehr konnte er, wenn auch unter deutlichen Beschwerden, beenden.
Ansonsten ist Herr Weber gesund: kein Diabetes, keine Gefäßerkrankung, keine Gerinnungsstörung, kein früheres Penistrauma, keine Voroperationen. Er raucht nicht täglich, aber gelegentlich in Gesellschaft; sein Alkoholkonsum ist moderat. Regelmäßig verordnete Medikamente nimmt er nicht ein. Etwas zögerlich gibt er an, etwa alle paar Wochen Sildenafil einzunehmen, das er ohne Rezept über eine Online-Apotheke bezieht, zuletzt am Abend des Ereignisses.
Bei der Untersuchung sind die Vitalparameter unauffällig. Der Penisschaft ist leicht druckschmerzhaft, es finden sich jedoch kein ausgedehntes Hämatom, keine „Auberginen-Deformität“, kein tastbarer Defekt der Tunica und keine Ekchymose, die sich auf Skrotum oder Perineum ausdehnt. Der Meatus urethrae ist unauffällig, ohne sichtbares Blut. Der Urinstreifentest ist negativ für Blut, Leukozyten und Nitrit. Angesichts des beruhigenden Befunds und ohne Warnzeichen für eine Penisfraktur (eindeutig beschriebenes Knacken, sofortige Detumeszenz, zunehmendes Hämatom oder Miktionsbeschwerden) verzichtet das diensthabende Team auf eine notfallmäßige Bildgebung. Herr Weber wird mit einfacher Analgesie, einem Informationsblatt zu Penisverletzungen und dem Rat entlassen, sich bei anhaltenden Schmerzen oder neuen Symptomen ambulant urologisch vorzustellen.
Diesen Rat befolgt er zunächst nicht. Wie er später offen einräumt, schiebt er den Anruf für einen Termin mehrere Wochen auf, in der Hoffnung, die Beschwerden würden von selbst verschwinden. Die Zurückhaltung, bei Beschwerden im Genitalbereich ärztliche Hilfe zu suchen, ist ein bekanntes Phänomen und wiegt, wie bei ihm, oft schwerer als die empfundene Schwere der Symptome. Als er sich schließlich meldet, kommen zur regulären Wartezeit auf einen urologischen Termin noch einmal mehrere Wochen hinzu. Insgesamt vergehen fast zwei Monate zwischen dem Besuch in der Notaufnahme und der ersten fachärztlichen Untersuchung.
Erste urologische Vorstellung
In der urologischen Ambulanz beschreibt Herr Weber einen kleinen, druckschmerzhaften Knoten, der ihm erstmals um die Zeit des ersten Ereignisses aufgefallen sei und seitdem mehr oder weniger unverändert bestehe. Er bringt seine eigene Erklärung mit: eine „Zerrung“ beim Geschlechtsverkehr. Vielleicht, so ist in der Akte vermerkt, seine Art, einer für ihn peinlichen Episode einen Sinn zu geben. Die gezielte Sexualanamnese ist bis auf die bereits erwähnte Sildenafil-Einnahme unauffällig: kein weiterer Substanzkonsum, keine sexuell übertragbaren Infektionen in der Vorgeschichte, eine feste Beziehung, keine weiteren Sexualpartnerinnen oder -partner.
Bei der Untersuchung zeigen sich weder Rötung noch sichtbare Schwellung oder Hautveränderungen. Palpatorisch findet sich ein derber, druckschmerzhafter Knoten von etwa 0,5 cm an der Dorsalseite der Tunica albuginea an der Penisbasis. Ein zweiter Knoten ist entlang des Schafts nicht tastbar. Im erigierten Zustand, beurteilt anhand von Fotos, die Herr Weber auf ärztliche Anregung zu Hause aufgenommen hat, zeigen sich keine Deviation, keine Einziehung und keine Scharnierdeformität. Die Erektionsfähigkeit selbst ist subjektiv erhalten: Er hat keine Schwierigkeiten, eine Erektion zu erreichen oder aufrechtzuerhalten, nur Schmerzen, wenn der Knoten unter Spannung gerät.
Als Arbeitsdiagnose wird eine Induratio penis plastica (IPP, Peyronie-Krankheit) in der frühen, entzündlichen Phase dokumentiert. Herr Weber wird über den zu erwartenden natürlichen Verlauf aufgeklärt: eine aktive Phase, die oft mehrere Monate bis zu einem Jahr dauert und in der Schmerzen und eine beginnende Deformität schwanken können, bevor die Erkrankung in eine stabile, meist schmerzfreie chronische Phase übergeht. Operative Optionen, so wird ihm erklärt, kommen erst nach Stabilisierung der Erkrankung in Betracht. Ein Kontrolltermin wird in drei Monaten vereinbart, mit der Bitte, früher wiederzukommen, falls sich der Charakter der Schmerzen ändert oder eine eindeutige Krümmung auftritt.
Vier Monate später
Den Kontrolltermin nimmt Herr Weber nicht wahr, nach eigener Aussage erneut aus Scham. Er stellt sich etwa vier Monate nach der ersten Vorstellung aus eigenem Antrieb wieder vor, statt nach den geplanten drei. Die Schmerzen sind nicht wie erwartet in den Hintergrund getreten, sondern eher stärker geworden: Sie beeinträchtigen inzwischen seinen Alltag, stören in manchen Nächten den Schlaf und haben dazu geführt, dass er Geschlechtsverkehr zunehmend meidet.
Bei der erneuten Untersuchung ist der Knoten, nun mit etwa 5 mm gemessen, fest mit der darunterliegenden Tunica verbunden, vollständig unverschieblich und schon bei leichtem Druck ausgeprägt schmerzhaft. Die darüberliegende Haut ist weiterhin unbeteiligt, ohne Verfärbung oder Ulzeration. Blutbild, CRP sowie Nieren- und Leberwerte liegen im Normbereich.
In der anschließenden Fallbesprechung der Abteilung zieht nicht ein einzelner Befund die meiste Aufmerksamkeit auf sich, sondern das Gesamtbild: Schmerzen, die stetig zunehmen statt abzuklingen, ein unverändert kleiner, umschriebener Knoten und, nach vier Monaten, noch immer keinerlei Hinweis auf die für eine IPP typische Deformität. Bevor über das weitere Vorgehen entschieden wird, soll eine Penissonographie die Läsion genauer charakterisieren.
Die Untersuchung mit einem hochfrequenten Linearschallkopf zeigt an der Stelle des Tastbefunds einen scharf begrenzten, echoarmen Knoten von 6 x 4 mm, der der Tunica albuginea eng anliegt und sich von ihr nicht abgrenzen lässt. Die Binnenechogenität ist inhomogen. In der Farb- und Power-Doppler-Sonographie zeigt sich weder intraläsional noch peripher eine nennenswerte Durchblutung.
Für sich genommen klingt der Befund recht beruhigend: nichts offenkundig Aggressives, keine Raumforderung mit den klassischen Malignitätszeichen. Dennoch merken in der Fallkonferenz der folgenden Woche mehrere Teammitglieder an, dass der Befund das klinische Bild auch nicht vollständig erklärt. Er bestätigt weder eine typische IPP-Plaque, noch schließt er aus, dass sich in einer kleinen, tief gelegenen Läsion an einer sonographisch nicht immer gut einsehbaren Stelle etwas anderes verbirgt.
Damit stellt sich die Frage nach dem nächsten Schritt.
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