Nach akutem Koronarsyndrom oder Stentimplantation erhalten viele Patienten eine duale Plättchenhemmung. Dabei wird Acetylsalicylsäure mit einem P2Y12-Hemmer wie Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor kombiniert. Ziel ist es, Blutgerinnsel vorzubeugen und weitere ischämische Ereignisse zu verhindern.
Gleichzeitig erhöht eine stärkere Plättchenhemmung das Blutungsrisiko. Genau hier liegt die Schwierigkeit: Die Behandlung soll ausreichend vor Herzinfarkt und Stentthrombose schützen, aber Blutungen sind möglichst zu vermeiden. Deshalb wird seit Jahren untersucht, ob niedrigere Dosierungen einzelner Plättchenhemmer bei bestimmten Patienten eine sinnvolle Option sein könnten. Eine aktuelle Metaanalyse hat hierzu randomisierte Studien bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) ausgewertet.
Geprüft wurden niedrigere off-label Dosierungen von Prasugrel, Ticagrelor oder Clopidogrel, jeweils kombiniert mit ASS in Standarddosis.
Die Autoren berücksichtigten nur randomisierte Studien, in denen die Patienten eine duale Plättchenhemmung erhielten. Alle Probanden nahmen ASS in der Standarddosis ein. Dazu kam ein zweiter Plättchenhemmer – entweder in üblicher Dosierung oder in einer niedrigeren Off-label-Dosierung. In den eingeschlossenen Studien wurden als niedrigere Dosierungen Prasugrel (3,75 mg oder 5 mg), Ticagrelor (45 mg) sowie Clopidogrel (50 mg) untersucht und mit den jeweiligen Standarddosierungen verglichen.
Insgesamt gingen 22 Studien mit 7486 Patienten in die Analyse ein. Ein großer Teil der Studien betraf Personen mit akutem Koronarsyndrom. Die meisten Daten lagen zu niedrig dosiertem Prasugrel und niedrig dosiertem Ticagrelor vor.
Die Autoren untersuchten zwei zentrale Fragen: Schützt eine niedrigere Dosis ähnlich gut vor ischämischen Ereignissen? Und treten darunter weniger Blutungen auf? Als Wirksamkeitsendpunkte betrachteten sie unter anderem schwere kardiovaskuläre Ereignisse, Herzinfarkte, Schlaganfälle sowie die kardiovaskuläre und Gesamtsterblichkeit. Auf der Sicherheitsseite wurden Blutungen insgesamt sowie schwere, leichte und geringfügige Blutungen ausgewertet.
In der Gesamtauswertung zeigte sich zunächst kein Hinweis darauf, dass niedrigere Dosierungen mit einem schlechteren Schutz verbunden waren:
Bei den Blutungen unterschieden sich die Ergebnisse je nach Schweregrad:
Weniger Blutungen im Vergleich mit Prasugrel und Ticagrelor Ergänzend zur Gesamtauswertung betrachteten die Autoren mehrere Subgruppen. Dabei werteten sie unter anderem aus, welches Medikament in Standarddosis als Vergleich diente. Außerdem prüften sie, ob die Ergebnisse davon abhängen, welcher Wirkstoff niedriger dosiert wird.
In der Auswertung nach Vergleichspräparat zeigte sich ein uneinheitliches Bild: Wurden niedrig dosierte Regime mit Clopidogrel in Standarddosis verglichen, war das Herzinfarktrisiko geringer. Gleichzeitig traten Blutungen insgesamt und leichte Blutungen häufiger auf. Anders war es im Vergleich mit den stärkeren P2Y12-Hemmern: Gegenüber Ticagrelor in Standarddosis waren niedrig dosierte Regime mit weniger Blutungen insgesamt und weniger leichten Blutungen verbunden. Gegenüber Prasugrel in Standarddosis traten ebenfalls weniger Blutungen insgesamt und weniger geringfügige Blutungen auf.
Auch die Analyse nach niedrig dosiertem Wirkstoff zeigte Unterschiede. Niedrig dosiertes Prasugrel und niedrig dosiertes Ticagrelor waren jeweils mit weniger Blutungen insgesamt verbunden als die Standard-Dosierungen der Plättchenhemmer. Bei Ticagrelor betraf dies vor allem leichte Blutungen, bei Prasugrel vor allem geringfügige Blutungen.
Damit wird klar: Die Ergebnisse hängen nicht nur von der niedrigeren Dosis ab, sondern auch davon, welcher Wirkstoff reduziert und welches Präparat in der Standarddosierung eingesetzt wurde. Besonders wichtig ist der Vergleich mit Clopidogrel: Gegenüber diesem Plättchenhemmer in Standarddosis waren niedrig dosiertes Prasugrel und niedrig dosiertes Ticagrelor weiterhin mit mehr Blutungen verbunden.
Die Metaanalyse spricht dafür, dass niedrigere off-label Dosierungen von P2Y12-Hemmern bei Patienten mit KHK nicht grundsätzlich mit mehr ischämischen Ereignissen verbunden sind. Besonders bei Prasugrel und Ticagrelor könnten niedrigere Dosierungen helfen, Blutungen zu verringern. Das gilt vor allem für den Vergleich mit der jeweiligen Standarddosis dieser Wirkstoffe. Werden niedrig dosiertes Prasugrel oder Ticagrelor dagegen mit Clopidogrel in Standarddosis verglichen, können sie trotz niedrigerer Dosierung stärker plättchenhemmend wirken – und damit auch häufiger Blutungen verursachen.
Eine generelle Empfehlung zur Dosisreduktion lässt sich aus den vorliegenden Daten jedoch nicht ableiten. Dafür waren die eingeschlossenen Studien zu unterschiedlich: Sie stammten überwiegend aus asiatischen Populationen, die untersuchten Regime waren heterogen, und wichtige Einflussfaktoren wie Nierenfunktion, Blutdruck, Stoffwechseleinstellung oder CYP2C19-Genotyp wurden nicht ausreichend erfasst.