TNT und Organerhalt beim Rektumkarzinom: Aktuelle Entwicklungen und offene Fragen in der onkologischen Praxis

Beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom ist das Konzept der TNT inzwischen fest etabliert. Daneben rückt der Organerhalt als Therapieziel in den Vordergrund.

Das Konzept der TNT beim Rektumkarzinom:

• Bei der TNT (Totale Neoadjuvante Therapie) wird eine Chemotherapie vor oder nach einer präoperativen Radio- oder Radiochemotherapie (RChT) verabreicht. Damit erweitert sich die neoadjuvante Behandlung um eine mehrmonatige Chemotherapie.
• Das Konzept ist seit der ASCO (American Society of Clinical Oncology)-Jahrestagung 2020 geläufig und mittlerweile fest etabliert. 
• In der wird die TNT bei Hochrisiko-Tumoren des Rektums im Stadium II und III empfohlen.
• Welche TNT-Sequenz – erst Bestrahlung, dann Chemotherapie oder umgekehrt – die bessere ist, lässt sich bisher noch nicht sagen.

In Deutschland gängiges TNT-Schema bestätigt 

In einer multizentrischen, randomisierten Phase-III-Studie aus China (DOI:) wurde die Wirksamkeit einer TNT mit CapOx (Capecitabin und Oxaliplatin), verbunden mit einer ebenfalls CapOx-basierten RChT, mit einer neoadjuvanten Capecitabin-basierten RChT verglichen. Es folgte jeweils eine TME (Totale Mesorektumexzision), beim konventionellen Therapieregime ergänzt um eine mit CapOx oder Capecitabin. Der primäre Endpunkt DFS (krankheitsfreies Überleben) war nach drei Jahren in der TNT-Gruppe signifikant besser als im Vergleichsarm (77,0 % versus 67,9 %, HR 0,623, 95 %-KI 0,435−0,892, P = 0,009). 

Das verwendete TNT-Schema ist auch in Deutschland gebräuchlich. Damit bestätigt die Studie die gängige Praxis an vielen Zentren hierzulande. 

Operation versus Watch and Wait 

Obwohl die TNT-Strategie ursprünglich auf die Verbesserung des DFS abzielte, wurde bei einem großen Anteil der Patienten zusätzlich eine Komplettremission erzielt, was die Frage aufwarf, ob die anschließende Operation durch eine Watch-and-wait-Strategie ersetzt werden könnte. Aber unabhängig von der TNT wird der Organerhalt als primäres Therapieziel unter Nutzung lokaler Dosiseskalation der Radiatio immer wichtiger. 

Eine aktuelle Studie unterstreicht diesen Ansatz. So ließ sich durch die Addition einer Kontakt-Brachytherapie im Vergleich mit einer alleinigen Standard-RChT die Rate an Organerhalt für T2−T3a/b-Tumoren verbessern, wie die Langzeitdaten der OPERA-Studie zeigten (DOI: ). Nebenwirkungen wie rektale Blutungen waren mild und zeitlich limitiert; die Darmfunktion wurde durch die zusätzliche Bestrahlung nicht beeinträchtigt. 

Organerhalt als primäres Therapieziel 

Der Organerhalt ist als primäres Ziel in der Therapie von Rektumkarzinomen angekommen. Dennoch besteht nach wie vor Unsicherheit bei der Frage, wann darüber entschieden werden sollte, ob eine Operation erfolgt oder nicht. So kann etwa die von Patienten unter einer Watch-and-wait-Strategie zwar verbessert werden, anhaltende Darm- und sexuelle Funktionsstörungen treten aber dennoch häufig auf. Zudem besteht bei Watch-and-Wait die Gefahr eines Re-growth, das in etwa 25–30 % der Fälle auftritt. Patienten, die danach eine Salvage-Resektion erhalten, haben ein höheres Risiko für die Entwicklung von Fernmetastasen als diejenigen, die primär operiert werden.

Der Trend in Richtung TNT und Organerhalt beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom ist eindeutig. Beim richtigen Zeitpunkt und der optimalen Ausgestaltung bleiben aber weiterhin offene Fragen, die zukünftige Untersuchungen klären müssen.