ESMO 2026: Ältere und gebrechliche Krebskranke behandeln, wenn die Evidenz fehlt

Gleicher Tumor, andere Menschen: Was bei älteren und gebrechlichen Krebskranken zählt, wenn die Studienevidenz endet.

Eine Szene, die viele kennen: Ein Tumorboard erhält Bildgebung und Molekularbefund eines BRAF-mutierten kolorektalen Adenokarzinoms mit intakter Mismatch-Reparatur (pMMR), oft ohne Angabe des Allgemeinzustands, und die leitliniengerechte Antwort ist das in der Studie BREAKWATER geprüfte Schema aus Encorafenib, Cetuximab und Chemotherapie. Für einen 36-jährigen Profihandballer mit ECOG 2 aufgrund der Tumorlast, ohne Begleiterkrankungen, mit junger Familie, starkem Rückhalt und dem Wunsch, das Überleben unabhängig von der Toxizität zu verlängern, mag das angemessen sein.

Weit weniger selbstverständlich ist dieser Weg bei einer 78-jährigen Witwe. Sie hatte schon vor der Diagnose ECOG 2, hat Begleiterkrankungen, Polypharmazie und eine eingeschränkte Nierenfunktion, lebt allein eine Stunde von der Klinik entfernt, hat weder pflegende Angehörige noch Ersparnisse und kommt weder für Studien noch für die Standard-Erstlinientherapie infrage. Sie möchte zu Hause und selbstständig bleiben, ihre Priorität ist die Lebensqualität.

Studien bilden ältere Erkrankte kaum ab

Lehrbücher und Leitlinien bezeichnen ältere Erwachsene noch immer als Sondergruppe. 2015 waren etwa 8,5 % der Weltbevölkerung 65 Jahre oder älter, bis 2050 soll der Anteil auf 17 % steigen. Inzidenzdaten und Prognosen machen deutlich: Die wachsende Krebslast betrifft vor allem ältere Menschen.

In den Studienpopulationen sieht es anders aus. Eine Kohortenstudie zu europäischen Zulassungen von Krebsmedikamenten zwischen 2012 und 2023 ergab, dass Patientinnen und Patienten mit ECOG 2 nur 1,8 % der Studienteilnehmenden ausmachten. Ein systematischer Review von 13 FDA-Zulassungsstudien zum gastroösophagealen Karzinom mit 9.320 Teilnehmenden fand 40 % ältere Erwachsene, aber nur 63 Personen mit ECOG 2. Ausgangsmerkmale und Toxizität wurden für ältere Erwachsene nur in zwei von 13 Studien vollständig berichtet, die Lebensqualität in einem Viertel.

Subgruppen und Leitlinien helfen wenig

Auch Subgruppenanalysen randomisierter Studien helfen nur begrenzt weiter. Die typischen Schwächen zeigt die Analyse älterer Erkrankter aus der Studie NAPOLI 3: post hoc angelegt, nur fitte Patientinnen und Patienten mit ECOG 0 bis 1, ein einziger Altersgrenzwert von 70 Jahren und zu kleine Subgruppen für belastbare Aussagen.

Wie schwer solche Daten zu deuten sind, zeigt die Studie CheckMate 8HW. In den beim ESMO-Kongress 2025 vorgestellten Erstliniendaten beim kolorektalen Karzinom mit hoher Mikrosatelliteninstabilität oder Mismatch-Reparatur-Defizienz war das mediane progressionsfreie Überleben unter Nivolumab plus Ipilimumab nicht erreicht und lag unter Nivolumab allein bei 60,8 Monaten (Hazard Ratio 0,69; 95-%-KI 0,48 bis 0,99; p = 0,0413). Die vorab festgelegte Schwelle von p < 0,0383 wurde damit verfehlt. Das mediane Alter lag bei 62 Jahren, alle Teilnehmenden waren fit, und die Kombination war toxischer. Dabei traten schwerwiegende therapiebedingte Nebenwirkungen vom Grad 3 oder 4 bei 16 % unter der Kombination und bei 8 % unter Nivolumab auf. Therapiebedingte Nebenwirkungen vom Grad 3 oder 4, die zum Absetzen einer Komponente führten, betrafen 12 % beziehungsweise 4 %, therapiebedingte Todesfälle 1 % beziehungsweise weniger als 1 %. Die Analyse des Gesamtüberlebens stand am folgenden Kongresstag an.

Eine Metaanalyse einer italienischen Arbeitsgruppe fand bei älteren Patientinnen und Patienten unter der Kombination zweier Checkpoint-Inhibitoren ein besseres Gesamtüberleben als in den Kontrollarmen (Hazard Ratio 0,90; 95-%-KI 0,84 bis 0,96), allerdings umfassten die Vergleichsarme Chemotherapie, Placebo und Best Supportive Care. Die Zugabe einer CTLA-4-Hemmung zu einer PD-(L)1-Monotherapie brachte keinen signifikanten Gewinn (Hazard Ratio 0,92; 95-%-KI 0,83 bis 1,02). Auch Leitlinien bieten kaum Orientierung: Ein Scoping-Review der International Society of Geriatric Oncology (SIOG) zu den fünf häufigsten Krebserkrankungen, an dem Liposits mitgearbeitet hat, fand in etwa 40 % der EU-Länder altersspezifische Empfehlungen zu drei oder mehr Tumorarten, in etwa 30 % gar keine.

Geriatrisches Screening als eigentliche Präzisionsmedizin

Für Liposits ist das geriatrische Assessment die eigentliche Präzisionsmedizin für diese Gruppe. Schließlich fließt viel Aufwand in die Charakterisierung des Tumors, aber kaum etwas in die des Menschen. Der G8-Fragebogen ist ein Screeninginstrument, das drei Minuten dauert und nichts kostet. Ein auffälliges Ergebnis kann je nach lokalen Ressourcen ein umfassendes geriatrisches Assessment und gezielte Interventionen nach sich ziehen. In einem Stufenschema kommen fitte Patientinnen und Patienten für die Standardtherapie mit Fokus auf das Überleben infrage. Erkrankten mit schwerer Funktionseinschränkung (ECOG 3 oder höher) ist dagegen womöglich mit supportiver Versorgung besser gedient, bei der die Lebensqualität im Vordergrund steht. Dazwischen stehen Menschen mit leichter oder mittelschwerer Gebrechlichkeit und potenziell reversiblen Defiziten. Ihnen helfen angepasste Strategien, die Überleben und Lebensqualität gegeneinander abwägen.

Soziale Faktoren entscheiden mit

Auch die sozialen Umstände entscheiden mit, wer behandelt wird. Eine dänische Studie zeigte höhere Chancen auf eine systemische Krebstherapie bei längerer Ausbildung, höherem Einkommen, einer Partnerin oder einem Partner im selben Haushalt, kürzerem Weg zum Krankenhaus und dänischer Herkunft. In einer dänischen Kohorte von 702 Patientinnen und Patienten füllten etwa 72 % ein elektronisches geriatrisches Screening aus; wer nicht antwortete, hatte das niedrigste Einjahresüberleben. Ein nicht ausgefülltes Screening ist deshalb ein eigenes Warnsignal.

Was die Erkrankten selbst wollen

Zudem fragen Ärztinnen und Ärzte ihre Patientinnen und Patienten selten, was ihnen am wichtigsten ist. In einer Sekundäranalyse der Studie GAP70+ wurden 706 Erkrankte im Alter von 70 bis 96 Jahren nach ihren Wünschen gefragt: 71 % stellten die Lebensqualität an erste Stelle, etwa 8 % die Verlängerung des Überlebens. Die Autorinnen und Autoren schlossen daraus, dass das heutige onkologische Versorgungssystem möglicherweise nicht auf die Präferenzen älterer Krebskranker eingeht.

Pragmatische Schritte trotz Hürden

Im Alltag gibt es Hürden, darunter den Zugang zu geriatrischen Angeboten, die Vergütung, finanzielle und zeitliche Belastungen der Erkrankten (Financial und Time Toxicity) sowie Altersdiskriminierung. Als ersten praktischen Schritt empfiehlt Liposits, ältere Patientinnen und Patienten zu screenen, bei unauffälligem Ergebnis mit der Standardtherapie fortzufahren und bei auffälligem Ergebnis ein umfassendes geriatrisches Assessment und eine gemeinsame Betreuung zu veranlassen. Vom vollständigen Assessment im Alleingang rät er ab. Besser ist es, Entscheidungen gemeinsam mit Kolleginnen und Kollegen zu treffen, Best Supportive Care in die Optionen einzubeziehen und Unsicherheit offen zu benennen. Ein Beginn mit reduzierter Dosis und langsamer Steigerung („start low, go slow“) ist laut Liposits kein Fehler.

Für bessere Evidenz braucht es laut Liposits pragmatische Forschung in praxisnahen Populationen. Die akademische Studie COLOSOTO zu Sotorasib mit Panitumumab und 5-Fluorouracil beim KRAS-G12C-mutierten kolorektalen Karzinom schließt Patientinnen und Patienten ein, für die eine Zweifach- oder Dreifach-Chemotherapie nicht infrage kommt: ECOG 2 in jedem Alter, 70 bis 75 Jahre mit ECOG 1 oder 2 oder über 75 Jahre mit ECOG 0 bis 2. Zudem hat ein europäisches Expertengremium Empfehlungen für ältere Erwachsene mit kolorektalem Karzinom veröffentlicht.

Fazit für die Praxis

  • Ältere Krebskranke routinemäßig geriatrisch screenen, etwa mit dem G8-Fragebogen; bei auffälligem Ergebnis ein umfassendes geriatrisches Assessment und eine gemeinsame Betreuung veranlassen.
  • Prioritäten der Erkrankten aktiv erfragen und Best Supportive Care offen als Option ansprechen.
  • Bei Gebrechlichkeit mit reduzierter Dosis beginnen und langsam steigern.
Quellen
  1. ESMO Congress 2026, Madrid, 24 October 2026: Liposits G. Managing complexity in elderly and frail patients: When evidence is limited, but decisions are critical. Special session „Beyond guidelines: Expert navigation through the grey zones of oncology practice“.
  2. Tenhunen O, Penttinen K, Voltz C, Kuitunen H, Turpeinen M. Age and frailty in anticancer drug regulatory assessment: a comprehensive cohort study of European marketing authorisations 2012-2023. ESMO Real World Data Digit Oncol. 2026 Jan 6;11:100663. doi: 10.1016/j.esmorw.2025.100663. PMID: 41930314; PMCID: PMC13040886.
  3. Trip I, Kormi M, Smyth E, Petty RD, Baxter MA. Quality of Outcome Reporting for Older Subgroups in FDA Registration Gastroesophageal Cancer Trials (2010-2024): A Systematic Review. Cancers (Basel). 2026 Aug 24;18(17):2747. doi: 10.3390/cancers18172747. PMID: 42738270; PMCID: PMC13564986.
  4. Macarulla T, Cid RP, Womack MS, Gracian AC, Zervoudakis A, Hatoum H, Chung V, Patel A, Paulson AS, Pant S, O'Reilly EM, Hubner RA, Van Cutsem E, Bekaii-Saab T, Zhang L, Li J, Chen H, Maxwell F, Wainberg ZA, Melisi D. NALIRIFOX versus nab-paclitaxel and gemcitabine in older patients with treatment-naive metastatic pancreatic cancer: a subgroup analysis of the pivotal NAPOLI 3 trial. ESMO Open. 2026 Mar;11(3):106043. doi: 10.1016/j.esmoop.2025.106043. Epub 2026 Feb 12. PMID: 41687160; PMCID: PMC12925108.
  5. Lonardi S, Lenz HJ, Elez E, Jensen LH, Van Cutsem E, Touchefeu Y, García-Carbonero R, Tougeron D, Mendez GA, Schenker M, Fouchardière C, Mirón MLL, Yoshino T, Li J, Mozo JLM, Dahan L, Tortora G, Chalabi M, Goekkurt E, Braghiroli MI, Joshi R, Cil T, Aubin F, Raparthi V, Wang A, Rodriguez S, Cela E, Li L, Tam R, Jin L, André T. Final results of nivolumab plus ipilimumab versus nivolumab or chemotherapy in microsatellite instability-high/mismatch repair-deficient metastatic colorectal cancer from CheckMate 8HW. Ann Oncol. 2026 Oct 24:S0923-7534(26)06652-4. doi: 10.1016/j.annonc.2026.09.009. Epub ahead of print. PMID: 42926106.
  6. Dottorini L, Ghidini A, Deda R, Sarno I, Cavallone M, Luciani A, Petrelli F. Immune checkpoint inhibitor doublets: Are they beneficial for older patients? A systematic review and meta-analysis. J Geriatr Oncol. 2024 May;15(4):101741. doi: 10.1016/j.jgo.2024.101741. Epub 2024 Mar 11. PMID: 38462434.
  7. Pinker I, Lafont C, Liposits G, Vidra R, Cunquero-Tomás AJ, Korobeinikova E, Neuendorff NR, Slavova-Boneva V, Baltussen J, Chovanec M, Coutinho F, Dubianski R, Janzic U, Kenis C, Kukec I, Küronya Z, Lehtomäki K, Eochagain CM, Osterlund E, Osterlund P, Pattwell M, Rejlekova K, Sharma T, Battisti NML, Pilleron S. Representation of geriatric oncology in cancer care guidelines in Europe: a scoping review by the International Society of Geriatric Oncology (SIOG). ESMO Open. 2025 May;10(5):105052. doi: 10.1016/j.esmoop.2025.105052. Epub 2025 Apr 11. PMID: 40220452; PMCID: PMC12018550.
  8. Nielsen LH, Poulsen LØ, Falkmer U, Dalton SO, Olsen MH, Severinsen MT, Szejniuk WM, Haslund CA, Vistisen AK, Johnsen SP, Bøgsted M, Brøndum RF. The role of socioeconomic position in use of systemic anticancer therapy. ESMO Real World Data Digit Oncol. 2026 Mar 26;12:100691. doi: 10.1016/j.esmorw.2026.100691. PMID: 41960286; PMCID: PMC13059127.
  9. Carlson KH, Duval L, Grove BE, Menzel CB, Snyder C, Ryg J, Schrøder JH, Aiyegbusi OL, Grytnes R, Schougaard LMV. Do non-responders of a geriatric screening questionnaire face lower one-year survival compared to responders? A retrospective cohort study. Qual Life Res. 2026 May 3;35(6):139. doi: 10.1007/s11136-026-04247-3. PMID: 42070215; PMCID: PMC13136218.
  10. Richardson DR, Wang Y, Flannery M, Mohamed M, Magnuson A, Wells M, Tylock R, Soto-Perez-de-Celis E, DuMontier C, Dale W, Epstein R, Berenberg J, Ramdin N, Mohile S, Loh KP. Outcomes of Older Adults With Advanced Cancer Who Prefer Quality of Life vs Prolonging Survival: A Secondary Analysis of the GAP70+ Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2026 May 1;12(5):517-521. doi: 10.1001/jamaoncol.2026.0072. PMID: 41784985; PMCID: PMC12964252.
  11. Liposits G, André T, Aparicio T, Montroni I, Taieb J, Gallois C, Van Cutsem E, Ducreux M, Pfeiffer P, Lonardi S, Beets GL, Haustermans K, Starling N, Prager GW, Folprecht G, Papamichael D. Management of colorectal cancer in older adults: an expert panel recommendation to guide daily clinical practice. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2026 Jul;11(7):627-644. doi: 10.1016/S2468-1253(26)00041-5. Epub 2026 May 19. Erratum in: Lancet Gastroenterol Hepatol. 2026 Oct;11(10):e11. doi: 10.1016/S2468-1253(26)00246-3. PMID: 42155511.
  12. Grancher A, Landi M, Ballhausen A, Vidal Tocino R, Alig A, Taravella A, Le Malicot K, Soularue E, Gallois C, Guarssifi M, Pelkowski M, Beltran M, Kochen L, Delliponti L, Taïeb J, Sastre J, Modest DP, Cremolini C, Mazard T, Tougeron D. Sotorasib plus panitumumab and 5-fluorouracil in first-line treatment of patients with unresectable KRAS G12C mutated colorectal cancer unfit for a doublet/triplet chemotherapy: ENGIC 01 - PRODIGE 107 - FFCD 2306 - COLOSOTO trial. Dig Liver Dis. 2026 Jul;58(7):966-972. doi: 10.1016/j.dld.2026.04.009. Epub 2026 May 1. PMID: 42069451.