Schmerzen an Ferse, Ellenbogen, Knie oder Schulter werden häufig dem Gelenk zugeschrieben. In vielen Fällen liegt die Ursache jedoch nicht im Gelenk, sondern am Übergang zwischen Sehne und Knochen. Diese sogenannten Sehnenansatzbeschwerden – Enthesiopathien – gehören zu den häufigsten Ursachen belastungsabhängiger Schmerzen. Wichtige Formen sind das Patellaspitzensyndrom, der obere und untere Fersensporn und der Tennisarm.
Am häufigsten entstehen Enthesiopathien durch mechanische Reizung. Sie sind durch konservative Therapieansätze gut behandelbar. Eine Enthesitis kann aber auch ein frühes Symptom für das Vorliegen einer immun-vermittelten Erkrankung sein. Man sollte die Diagnose einer chronisch immunvermittelten Ursache in Betracht ziehen, wenn:
Folgende rheumatische Erkrankungen können mit einer Enthesitis einhergehen:
Die Diagnostik umfasst die klinische Untersuchung und Bildgebung, wobei die Ultraschalluntersuchung gut einsetzbar ist zur differentialdiagnostischen Abgrenzung. Therapeutisch kommen NSAR sowie die Blockade des TNF-, JAK- und IL-17-Signalwegs zum Einsatz; bei der PsA wird zusätzlich der IL-23-Signalweg blockiert.
Die axiale Spondyloarthritis ist eine Erkrankung mit axialen, peripheren und extraartikulären Manifestationen. 30-40 % der Patienten weisen eine Uveitis anterior auf, erinnerte Dr. Kiefer. 30 % der Patienten haben eine Arthritis, auch eine Enthesitis; insbesondere betroffen sind die Hüften, Knie und Sprunggelenke; auch die Daktylitis kommt – wie bei der PsA – vor. 10 % der Patienten weisen eine Psoriasis auf. Der Darm kann ebenfalls beteiligt sein: 5-10 % der Patienten weisen eine Colitis auf. Typisch für entzündlichen Rückenschmerz sind folgende Faktoren:
Die neuen Klassifikationskriterien ASAS-SPARTAN (Eingangskriterium: chronischer Rückenschmerz seit mindestens drei Monaten) weisen eine höhere Spezifität und Sensitivität auf und messen der Bildgebung – insbesondere dem MRT – einen hohen Stellenwert bei. Auch HLA-B27 spielt eine zentrale Rolle, da es bei der axialen Spondyloarthritis in etwa 80 % der Fälle nachweisbar ist.
Die ASAS-EULAR-Therapie-Empfehlungen sehen zuerst die Gabe von NSAR vor, bei peripherer Manifestation wird Sulfasalazin gegeben und relativ rasch auf TNF-Inhibitoren, IL17-Inhibitoren und JAK-Inhibitoren eskaliert. Eine frühe Therapie ist erfolgversprechender und eine Biologikatherapie verlangsamt die radiographische Progression. Leider gibt es immer noch eine Verzögerung der Diagnosestellung von zwei bis drei Jahren.
Die Pathogenese der Rheumatoiden Arthritis (RA) beginnt Jahre vor der klinischen Manifestation, Autoantikörper (RF/ACPA) können Jahre vor der Diagnose nachweisbar sein. Wird eine RA erst spät diagnostiziert, hat der Prozess der Gelenkzerstörung häufig schon begonnen, betonte Dr. Schulz. Ein frühes Handeln ist deshalb essenziell. CSA, at-risk RA und pre-RA beschreiben Risikopersonen mit Arthralgien. Für den Internisten ist die CSA relevant – die klinisch suspekten Gelenkschmerzen. Drei dieser sieben Kriterien müssen für das Vorliegen einer CSA erfüllt sein:
Stellt sich ein Patient mit Gelenkbeschwerden (Arthralgien, Morgensteifigkeit) in der Praxis vor folgt als erster Schritt die klinische Untersuchung (MCP/MTP betroffen?, MST > 60 Minuten, Gaenslen-Zeichen, Familienanamnese). Im zweiten Schritt werden die Laborwerte erhoben: RF und ACPA, CRP und BSG, BB, Ausschluss: Harnsäure. Falls die Gelenkschwellung palpabel ist, sollte der Patient zeitnah zum Rheumatologen gehen (RA-Diagnose sichern und DMARD-Therapie starten). Falls nicht, sollten die CSA-Kriterien geprüft werden. Sind die CSA-Kriterien erfüllt und zeigt sich zugleich eine Seropositvität für Rheumafaktor (RF) und/oder ACPA, sollte eine zeitnahe Vorstellung beim Rheumatologen sowie ein engmaschiges klinisches Monitoring eingeleitet werden. Bei seronegativen Befunden empfiehlt sich eine klinische Verlaufskontrolle nach drei Monaten; tritt in diesem Zeitraum eine Gelenkschwellung auf, ist ebenfalls eine rheumatologische Vorstellung indiziert.
Schulz betonte, dass nicht alle ACPA positiven Personen eine RA entwickeln – Überdiagnose und Überbehandlung sollten vermieden werden. Als unterstützendes Tool wies Schulz auf die neuen EULAR/ACR-Kriterien zur Risikostratifizierung hin, die eine praxistaugliche und validierte Risikoabschätzung ohne Bildgebung ermöglichen.1 Bei gesicherter RA-Diagnose muss die DMARD-Behandlung nach dem Treat-to-Target-Prinzip sofort erfolgen.
132. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), 18. bis 21. April 2026, RheinMain CongressCenter Wiesbaden. https://kongress.dgim.de/. Hauptsitzung: Frühformen rheumatologischer Erkrankungen – wie erkenne ich sie in der Praxis? 18. April 2026.