Nach wie vor stellen ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptorblocker die Basistherapie bei der chronischen Nierenerkrankung (CKD) dar. Hinzu gekommen sind mit den SGLT2-Hemmern, GLP-1-Rezeptoragonisten und nicht-steroidalen Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten jedoch Substanzen, die eine ganze Reihe von erstaunlichen Effekten aufweisen und daher besonders interessant sind bei der Therapie des kardio-renal-metabolischen Syndroms (CKM), sagte Prof. Krämer. 2015 konnte in der EMPA-REG-Studie die Überlegenheit des SGLT2-Hemmers Empagliflozin (zusätzlich zur Standardtherapie) gezeigt werden.1 Das kardiovaskuläre Risiko für frühzeitigen Tod und Herzinsuffizienz konnte reduziert werden und es zeigte sich ein schützender Effekt auf die Niere.
In der DAPA-CKD-Studie konnte mit dem SGLT2-Hemmer Dapagliflozin der primäre Endpunkt – Dialysepflichtigkeit, Verdopplung Serum-Kreatinin, renaler oder kardiovaskulärer Tod – um 40 % verringert werden.2 Ähnliche Ergebnisse zeigen sich in den Studien DECLARE TIMI 58 (Dapagliflozin), DAPA-HF (Dapagliflozin), EMPA Kidney (Empagliflozin), EMPA REG (Empagliflozin), EMPEROR (Empagliflozin) und CREDENCE (Canagliflozin).
In der FIDELIO-DKD-Studie erreichte der nicht-steroidale Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist (MRA) Finerenon bei Patienten mit CKD und Typ-2-Diabetes den primären Endpunkt. Finerenon ist der erste MRA, der bei Patienten mit CKD und Typ-2-Diabetes einen Nutzen im Hinblick auf renale und kardiovaskuläre Ergebnisse gezeigt hat also für die CKM-Behandlung stärker in den Fokus rückt. Der primäre Endpunkt aus GFR-Verlust und renalem Tod konnte hochsignifikant reduziert werden.
In der FLOW-Studie senkte der GLP-1-RA Semaglutid bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung das Risiko für schwere renale Ereignisse und Tod um 24 % – unabhängig davon, ob bereits eine Therapie mit einem SGLT2-Inhibitor durchgeführt wird.3 „Das sind drei wirklich spannende Substanzen, die uns mehr Therapiemöglichkeiten verschaffen“, bilanzierte Krämer.
Zweifachtherapie: Datenlage schwieriger
Bei der Zweifachtherapie wird die Datenlage allerdings schon schwieriger: Ziel einer Übersichtsarbeit aus 2025 war es, die kardio-renalen Vorteile von Kombinationsschemata mit GLP-1RA, SGLT2i und/oder Finerenon im Vergleich zu den entsprechenden Monotherapien zu quantifizieren.4 Die Ergebnisse zeigen, dass eine Kombinationstherapie mit GLP-1-RA, SGLT2-Hemmern oder Finerenon bei Typ-2-Diabetes einen besseren kardio-renalen Schutz als eine Monotherapie bietet. Die Ergebnisse sprechen für eine breitere klinische Anwendung von Zweifachtherapien beim CKM, bestätigt Krämer. Sie unterstreichen aber auch die Notwendigkeit spezifischer prospektiver Studien mit ausreichender Aussagekraft, um die harten klinischen Endpunkte bei Zweifachtherapien zu bewerten.
Additive Wirkung in der Kombination
In der CONFIDENCE-Studie wurde die Wirksamkeit einer gleichzeitigen Therapie mit SGLT2-Hemmern und Finerenon bei Patienten mit CKD und Typ-2-Diabetes untersucht.5 Die Ergebnisse zeigen, dass Finerenon plus Empagliflozin zu einer stärkeren Senkung des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses im Urin führten als jede der beiden Therapien für sich allein genommen. Eine Analyse aus 2024 zeigt, dass die Wirkung von SGLT2-Hemmern auf kardiovaskuläre und renale Endpunkte unabhängig von der gleichzeitigen Einnahme von GLP-1-RA konsistent bleibt.6 „SGLT2-Hemmer entfalten ihre Wirkung und sind additiv“, sagte Krämer. Additive Effekte zeigen sich auch für die Kombination GLP-1-RA mit Finerenon bei Patienten mit Typ 2 Diabetes und CKD (gepoolte Analyse von FIDELITY+FIGARO). „All das spricht schon dafür, dass diese Substanzen fürs CKM kombinierbar sind und – miteinander kombiniert – additive Effekte aufweisen“, betonte Krämer.
Schlechte Datenlage für die Dreifachtherapie
Zur Dreifachtherapie ist die Datenlage leider schlecht. Eine Modellierung verwendete Daten aus zwei SGLT2i-Studien (CANVAS und CREDENCE), zwei Studien zu Finerenon (FIDELIO-DKD und FIGARO -DKD) und acht Studien zu GLP-1-RA, um die relativen Effekte einer Kombinationstherapie im Vergleich zur konventionellen Behandlung (RAAS-Blockade und Kontrolle der Risikofaktoren) auf kardiovaskuläre, renale und mortalitätsbezogene Endpunkte zu schätzen.7 Die Analyse zeigt, dass eine Kombinationstherapie aus SGLT2-Hemmern, GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) und nicht-steroidalen Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (nsMRA) bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und mindestens moderat erhöhter Albuminurie das kardiovaskuläre und renale ereignisfreie Überleben sowie das Gesamtüberleben signifikant verbessert.
Krämers Einschätzung nach dürfte die zukünftige Indikation für die Dreifachkombination bei Patienten mit CKM liegen, bei denen Typ-2-Diabetes, CKD, Herzinsuffizienz und ein hohes kardiovaskuläres Risiko festgestellt wurde. Die aktuell zugelassenen Indikationen sind jedoch enger gefasst: SGLT2-Hemmer verfügen über eine vergleichsweise breite Zulassung für Typ-2-Diabetes, CKD und Herzinsuffizienz. Nicht-steroidale und steroidale MRA sind hingegen für Typ-2-Diabetes mit CKD und Albuminurie sowie für Herzinsuffizienz zugelassen. GLP-1-RA sind beim CKM-Syndrom im Moment noch Patienten vorbehalten, die einen Diabetes Typ 2 aufweisen.
Referenzen: 132. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), 18. bis 21. April 2026, RheinMain CongressCenter Wiesbaden. https://kongress.dgim.de/. Kardio-renal-metabolisches Syndrom – Neue Medikamente, neue Strategien – SGLT2i, GLP1-RA und beyond. 19. April 2026.
- EMPA-REG-Studie: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720
- DAPA-CKD-Studie: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2024816
- FIDELIO-DKD: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2025845
- FLOW-Studie: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2403347
- Übersichtsarbeit: https://link.springer.com/article/10.1186/s12933-025-02900-8
- CONFIDENCE-Studie: https://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa2410659
- Modellierung: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37952217/