Mit der ESC-Leitlinie 2023 und SCORE2-Diabetes steht erstmals ein spezifisches Risikostratifizierungstool für Menschen mit Typ-2-Diabetes zur Verfügung. Laut Dr. Julia Brandts verändert das die diabetologische Praxis grundlegend: Das kardiovaskuläre Risiko lässt sich deutlich präziser einschätzen – und damit auch die notwendige Intensität der Lipidtherapie.
Das Problem liegt aus ihrer Sicht inzwischen weniger im Wissensstand als in der Umsetzung. Viele Patienten mit Diabetes erreichen ihre LDL-Zielwerte nicht annähernd. Häufig fehlt nicht nur die Therapieintensivierung – oft fehlt überhaupt eine lipidsenkende Therapie.
Ein zentraler Grund: unklare Zuständigkeiten im Praxisalltag. Lipidmanagement werde „von allen ein bisschen“, aber häufig von niemandem konsequent verantwortet.
Der aktuelle Fokus auf Lipoprotein(a) sei absolut gerechtfertigt, betont Brandts. Die Evidenz für Lp(a) als eigenständigen Risikofaktor existiere seit Jahren – neu sei vor allem, dass spezifische Therapien erstmals realistisch erreichbar werden.
Noch fehlt allerdings der finale Nachweis, dass eine gezielte Senkung von Lp(a) tatsächlich kardiovaskuläre Ereignisse reduziert. Genau das untersuchen derzeit große Outcome-Studien wie HORIZON mit Pelacarsen.
Für die Praxis bedeutet das schon heute:
Denn: Gerade bei hohem Lp(a) wird LDL zur wichtigsten therapeutischen Stellschraube.
Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes reicht der Blick auf LDL allein häufig nicht aus. Durch Insulinresistenz und erhöhte Triglyceride spielen auch triglyceridreiche Lipoproteine eine wichtige Rolle.
Deshalb plädiert Brandts dafür, im Praxisalltag stärker auf das Non-HDL-Cholesterin zu achten. Es bilde sämtliche atherogenen Lipoproteine ab und sei besonders bei metabolischen Patienten ein relevanter Risikomarker.
Ihr pragmatischer Therapieansatz:
Besonders relevant wird Lp(a) laut Brandts bei Patienten mit intermediärem Risiko.
Nach dem ESC-Dyslipidämie-Update 2025 gilt ein Lp(a) > 105 nmol/l beziehungsweise > 50 mg/dl als Risikomodulator. Patienten steigen dadurch automatisch in eine höhere Risikokategorie auf – mit direkten Konsequenzen für die Therapieziele.
Das betrifft insbesondere:
Gerade hier könne die Lp(a)-Bestimmung therapeutische Entscheidungen unmittelbar verändern.
Mit Wirkstoffen wie Pelacarsen rückt erstmals eine gezielte Lp(a)-Senkung in greifbare Nähe. Noch sind allerdings zentrale Fragen offen:
Brandts erwartet, dass Patienten mit bereits stattgehabtem Herzinfarkt oder Schlaganfall und deutlich erhöhtem Lp(a) künftig besonders relevant werden könnten.
Die Lipidapherese werde dennoch nicht verschwinden. Gerade für Patienten mit progredienter Atherosklerose und sehr hohen Lp(a)-Werten könne sie weiterhin eine wichtige Rolle spielen – zumindest solange, bis belastbare Langzeitdaten zu den neuen Therapien vorliegen.
Die größte Schwachstelle sieht Brandts derzeit nicht bei fehlenden Medikamenten, sondern bei zu zögerlicher Therapie. Viele Ärzte denken noch in klassischen Stufenschemata: erst Statin, später Eskalation.
Gerade bei Hochrisikopatienten mit Diabetes brauche es jedoch häufig frühzeitig Kombinationstherapien, um LDL- und Non-HDL-Ziele überhaupt realistisch erreichen zu können. Die entscheidende Botschaft des Interviews: Das Risiko vieler Diabetespatienten wird noch immer unterschätzt – und genau dadurch bleiben therapeutische Chancen ungenutzt.